本文经授权转自张含看法微信号
最近代理了北京的当事人诉某保险公司理赔纠纷，过程中检索了一些关于保险理赔的判例，，盼能对各位有所有帮助。其中大部分以北京为参考，少量借鉴上海与山东判例。文章略长，请留足时间和心情阅读，或者分享转发收藏，且待心情平和时再入，也欢迎各位批评斧正。
结论放在前：让保险能快速、轻易赔付最好的方法是什么？
一、早买，趁健康；
二、如实告知，清清楚楚买，明明白白签。
一、保险公司是否履行了免责条款的提示义务
很多人在此会援引《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，进而说，一定要明确提示或者明确说明，并且主张“保险公司要对履行提示说明义务承担举证责任”。
没错，但是这种提示说明义务，在《保险法解释二》第十一条第一款中进一步明确为：保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，。实践中在签订保险合同时，加大加粗的字体、抄录，都是保险公司在履行提示说明义务。
至此，你会说，那书面我没看见，口头没说，甚至告知的项目也不是我亲笔写的，是业务员写的，我只签名了。依旧有《保险法解释二》第十三条第二款等着：“投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
这也就导致了，实践中可能并不是你填写的“是”或者“否”，是电脑打印的默认选项，或者是由业务员帮你填写的，但是你签字了，作为完全民事行为能力人，应当知道合同签名的后果，这也视为对上述内容的认可，实践中有很多这样的案例。除非有另外的明确证据证明保险公司确实未履行明确说明义务。
案例一：
（2015）京铁民（商）初字第1017号
原告冯XX认为询问事项的勾画均是电子版，被保险人回答都是电子勾画好的，是被告的制式合同。原告只是按照业务员的要求在几处签字但并未实际进行勾画，所以被告未尽到事实审查和明确说明的义务。
，冯XX本人对自己的吸烟史、饮酒史、既往高血压病史必定明知。但是，冯XX在向保险公司投保时，对于保险公司询问的“是否吸烟、饮酒”；“是否患高血压”等问题，一概作出了否定的回答，显然与事实不符。此外，投保提示书、投保申请确认书、投保书均是完整的文件，冯XX有条件阅读到保险公司的“询问事项”、提示、确认内容等，且进行了声明抄录和亲笔签名确认。每一个理性的人均应当知道，在文书上签字，除非作出保留意见或者不同意的特别注明，在通常情况下意味着对于文书所载明内容的认同。，冯XX在订立合同时没有履行保险法所规定的如实告知义务。
1、当事人未如实告知，若保险公司不能充分举证，则要理赔。
保险公司主张投保人未如实告知，需要提供切实的证据，在北京四中院的判例中，保险公司仅以病历上的一句话且没有其他诊疗记录的情况下来主张投保人没如实告知，这个证据最后没有得到认定。
案例二：
（2015）四中民（商）终字第00304号
“本院认为：保险公司认为何xx并非初次患恶性肿瘤的依据是医院的病历记录，其中2000年3月14日的病历记载：“CML（张含律师注：慢性髓细胞白血病）三年余，一直用Hu治疗”。所提供的病历仅有这样一句记载，其余均未再有提及。此外保险公司不能提供何xx患有白血病的确诊记录及治疗记录，也不能提供其他证据证明何xx确实患有白血病且未如实告知保险公司。故对于保险公司的上诉意见因缺乏事实依据，本院不予采纳。
本院注意到，保险公司仅凭一张病历记录上的一句记载就认定何xx曾患有白血病且未履行如实告知义务，此行为明显有违保险法的立法宗旨。保险法的立法宗旨在于强调保护投保人、被保险人的正当利益。保险公司作为专门经营保险业的企业，在订立及履行保险合同的过程中均处于明显的优势地位与主导地位。而其对方当事人何xx是处于弱势地位的。在保险事故发生后，保险公司草率得出错误结论并进而拒赔引发诉讼，也是对司法资源的浪费。故本院在此对保险公司提出批评。希望保险公司以此案为戒，在保险理赔过程中认真细致地调取证据，保护投保人、被保险人的正当利益，切实贯彻落实保险法的立法宗旨。”
2、如果保险公司有充分的证据证明投保人没如实告知，又在保险公司知道30天内，合同成立2年内，那么情况就不太乐观了。
案例三：
（2014）二中民终字第06389号
保险合同成立及生效日为2011年1月20日，健康告知郦某某均填写“否”。2011年10月13日至2011年10月19日，郦某某在医院住院治疗，住院病历既往史记载：糖尿病12年，胰岛素控制，且有过往就诊记录。2012年9月18日，郦某某向保险公司提出索赔申请，保险公司拒赔。
本院认为，郦某某承认其患有糖尿病的病史，但坚持认为已经告知了保险公司的业务人员马某。但通过现有证据，无法核实郦某某提交的录音内容的真实性；同时，根据保险合同记载：如有重大事项告知，须书面告知，口头告知无效。
退一步讲，即使郦某某口头告知了代理人马某其患有高血压、糖尿病的情况，由于没有采用书面形式，其口头告知行为也不发生相应的法律效力。其次，根据医院的病例显示，郦某某确曾患有血压高、糖尿病的事实。投保书健康告知中，郦某某认可本人签字的真实性，其应对本人的签字承担法律责任。由于，郦某某隐瞒了其患有高血压、糖尿病的事实，而该事实足以影响到保险公司是否承保。因此，本院认定郦某某存在存在隐瞒重大疾病的事实，没有尽到相应的告知义务。
3、如果投保人未如实告知，保险公司充分举证，但是超过保险公司知情30天/合同成立2年，详见下文三。
1、30天
保险公司应该在知道投保人未如实告知的30天内行使合同解除权，且要在合同成立之日起2年内。
30天好理解，这里北京的判例给出一个指引：
案例四：
(2017)京7101民初219号
原告石某的保单于2015年11月9日生效。2016年3月20日，原告突发心脏病，经医院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，符合保险合同理赔范围。原告2016年4月15日与被告代理人微信聊天，代理人微信说住院病历已收到（写明既往史：高血压病史5年、高脂血症病史8年、糖尿病病史8年；家族史：患者的父母及兄弟姐妹有家族病史，患病种类为冠心病、糖尿病、高血压）。2016年7月21日，原告申请理赔并委托代理人办理理赔事宜，2016年8月24日作出拒赔通知。
本院认为，保险法规定的三十日期限的起算点是保险公司知道有解除事由之日，微信聊天记录能够证明保险公司已经于2016年4月15日收到原告提交的病历，保险公司此时就应当知道上面记载的原告既往史及家族史情况。并且，理赔申请材料交接凭证上明确记载代理人于2016年7月21日将原告的理赔申请材料提交保险公司，保险公司认可原告提交病历与医院调取病历一致，故能够认定保险公司至迟于2016年7月21日起就知道合同解除事由，但保险公司于2016年8月24日作出理赔决定通知书已超过法定的三十日期限，其解除权已经消灭。
2、两年
这也是实践中被问的最多的，是不是只要过了两年，保险公司就一定理赔？
答案并不一定。
正面支持过了两年要理赔的例子：
案例五：
（2016）沪02民终7067号
本院认为，系争保险合同签订于2009年，被保险人沈雪梅确诊XXX疾病（与最终理赔的不是同一种疾病）是在2015年，此时早已过了法律规定的两年不可抗辩期，保险公司不能再以投保人未尽如实告知义务解除合同、拒绝赔偿。
案例六：
(2016)京04民终53号
左××于2010年9月17日至9月28日医院被确诊为恶性黑色素瘤，且进行多次进行门诊和住院治疗。在2013年10月6日投保，健康告知均勾选否。后因病于2015年10月22日死亡。保险公司拒赔。
保险公司认为：第一，涉案保单系被保险人左××在患癌症并开始化疗后为自己投保，其主观恶意明显，该情形不属于《保险法》第十六条第三款的适用范围。第二，由于左××具有恶意骗保的意图，严重违背了诚实信用原则。因此不应适用《保险法》第十六条的相关规定。该条关于“两年不得解除”的抗辩条款目的是加强对善意投保人、被保险人的保护。左××不应受此条款的保护。原审判决结果将变相保护恶意骗保行为，对保险秩序形成冲击。
：左××未如实履行告知义务，且后果足以影响保险人决定是否同意承保，但是双方的保险合同于2013年10月7日成立，左××于2015年10月22日死亡，保险事故发生，由于距合同成立之日起已经超过2年，因此保险公司不得解除合同。按照条款的约定，被保险人身故，保险公司应按照保险金额给付“身故保险金”。
但是山东高院再审也有反面例子，即过了两年依旧不赔：
案例七：
（2016）鲁民再15号
被保人隋某某于2006年8月25日、2008年11月8日、2009年4月7日分别入住医院，均被诊断为心肌梗死。投保人周某某于2006年11月17日为隋某某投保重疾险。2011年9月21日，周某某向保险公司申请理赔。
本院认为，保险法第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年后新发生保险事故。本案中保险合同成立时保险事故已经发生，且在保险合同成立的两年期间内，又因同样的保险疾病两次住院治疗，周某某均未及时申请理赔，直至2011年9月21日才向人寿保险荣成支公司申请理赔，其主观故意明显，其行为也违背了最基本的诚信原则，该情形不属于保险法第十六条第三款的适用范围。因此，周某某引用该条款以不可抗辩期已过为由，要求保险人对该项隐瞒的事故给付保险金，本院不予支持。
绝对不是一开始就用，那样对于保险公司未免太不公平。法条说的很明确，《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，。这是要是在合同条款含义不清时才会用到的。参见：
案例八：
（2016）沪02民终7067号
被上诉人沈某在2009年投保前患过A疾病，保险期间内，2015年被上诉人沈雪梅被医院诊断为B疾病。相关医学诊断证明，沈某在保险期间内所患的B疾病不是A疾病转移所致。保险公司认为，其承保的是被保险人一生中第一次患重大疾病的情况，而该重大疾病以保险合同条款列明的项数为准，沈某两次所患均为恶性肿瘤，不属于初次患病。被上诉人沈某则认为，保险合同承保的应当是保险期间内被保险人初次患重大疾病的情况，且B疾病与A疾病不属于同种疾病。
本院认为，保险合同中关于保险责任范围条款的表述确实存在歧义，而采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人和受益人的解释。因此，本院认为应当采信被上诉人的理解，保险期间内初次确诊未曾患B疾病，应属于承保范围。
除此以上四种影响因素外，还要考虑不如实告知的疾病与理赔疾病是否有关联性、发病时间等因素。所以，，真不是一句话就能说清的事，在各种因素的综合权衡中，法官结合证据来认定事实与适用法律。最后祝大家都不要陷入这种纠纷中。
张含看法
专注法律理财的原创评论
（长按识别二维码关注）